Медицинская документация

26 Июнь 2014

Преемственность и последовательность в проведении лечебно-эвакуационных мероприятий могут быть достигнуты при условии четкого ведения медицинской документации, позволяющей медицинскому персоналу знать о состоянии раненых и больных на предыдущих этапах медицинской эвакуации и проведенных лечебно-профилактических мероприятиях. В этом отношении наибольшее значение имеют документы персонального медицинского учета (первичная медицинская карточка и история болезни). Первичная медицинская карточка заполняется на всех раненых, пораженных и больных, выбывших из строя на срок не менее одних суток, при первом оказании им врачебной помощи.

В госпитале первичную медицинскую карточку заводят только на тех пораженных и больных, которые поступают сюда, минуя предыдущие этапы медицинской эвакуации и не подлежат лечению в данном госпитале, а после оказания медицинской помощи или без таковой будут эвакуированы в другие лечебные учреждения. В медицинской карточке отмечают наименование медицинского пункта (учреждения), выдающего карточку, анкетные данные раненого или больного, время ранения (заболевания), диагноз, оказанная медицинская помощь, порядок, способ и очередность эвакуации. Диагноз должен отражать характер поражения, период, степень тяжести, а по возможности и ведущий синдром поражения.

Заполненная карточка является юридическим документом, поскольку она удостоверяет факт ранения или заболевания и, следовательно, дает право на эвакуацию в тыл. Заполненный корешок карточки остается в данном медицинском пункте и используется как отчетный документ. Карточка подписывается врачом, заверяется печатью части и вместе с пораженным или больным (в левом кармане верхней одежды или закрепленной на повязке) направляется на следующий этап эвакуации.

По краям карточки имеются отрывные цветные полосы. Красная полоса предназначена для информации следующего этапа медицинской эвакуации о нуждаемости в неотложной помощи, желтая — о необходимости проведения полной санитарной обработки, синяя — свидетельствует о радиационном поражении, а черная — о необходимости изоляции пораженного (больного) при инфекционном заболевании или психическом расстройстве. Оборотная сторона медицинской карточки используется для записей о проведенных лечебных мероприятиях на последующих этапах медицинской эвакуации. Заполнение карточки продолжается до тех пор, пока не заводится история болезни, в последнем случае карточка вклеивается в историю болезни. Первичная медицинская карточка раненого или больного, оставленного для лечения в команде выздоравливающих МПП (сроком не более 5 сут), используется как история болезни, при этом динамика заболевания ежедневно отмечается на обороте карточки. 28 Первичные медицинские карточки на всех раненых и больных, выбывших с определившимся исходом (возвращены в часть, умерли) и не имевших истории болезни, не позднее чем через месяц пересылаются через вышестоящего начальника медицинской службы в архив Военномедицинского музея МО РФ.

История болезни ведется в госпитале — на всех госпитализированных, в омедб (омедо) — на временно госпитализированных по нетранспортабельности, а также на легкораненых и больных команды выздоравливающих со сроками лечения до 10 сут, в лазаретах медицинских пунктов частей — на раненых и больных со сроком лечения более 5 сут. История болезни заводится один раз и ведется до определившегося исхода.

При эвакуации раненых в другое лечебное учреждение историю болезни направляют вместе с пораженным в эвакуационном конверте. В истории болезни лаконично излагаются жалобы, анамнез, данные объективного исследования, четко формулируется диагноз, отмечается динамика заболевания и результаты лечения. Данные дополнительных методов исследования (лабораторных, ЭКГ и т. п.) также целесообразно вписывать в историю болезни, чтобы избежать их утраты. После определившегося исхода лечения пораженного (больного) в истории болезни составляется эпикриз, в котором кроме основных данных о течении поражения, лечения и исходе указывается сколько этапов эвакуации прошел пораженный, сколько дней прошло с момента поражения, состояние в момент выписки, годность к военной службе. История болезни подписывается лечащим врачом, начальником отделения, а затем начальником медицинской части лечебного учреждения. После составления документов медицинской отчетности лечебных учреждений законченные истории болезни пересылаются в архив ВММ МО РФ.

Кроме этих документов в медицинских пунктах и учреждениях ведутся документы группового учета: книга учета раненых и больных, предназначенная для регистрации всех поступивших на данный этап, а также для учета лиц, нуждающихся в систематическом врачебном наблюдении, книга учета переливания крови и кровезаменителей. В лаборатории ведется книга учета лабораторных исследований. Всех госпитализированных регистрируют в алфавитной книге. При выписке в часть раненым выдают справки о ранении, заболевании. Единая медицинская документация в значительной мере способствует реализации преемственности и последовательности проводимых лечебно-диагностических мероприятий на этапах эвакуации и обеспечению единства и непрерывности системы этапного лечения. В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть важность твердого знания каждым военным врачом принципов организации медицинской помощи пораженным и больным терапевтического профиля в условиях современной войны.

См. также:

Характеристика боевой терапевтической патологии

Краткий очерк развития военно-полевой терапии

Задачи и организационные основы военно-полевой терапии

Общие принципы сортировки пораженных и больных терапевтического профиля

Оказание терапевтической помощи пораженным и больным на этапах эвакуации

Особенности организации терапевтической помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах

Другие новости и статьи

« Российские военные гордятся службой

Тенденции чтения России в 2014 году »

Запись создана: Четверг, 26 Июнь 2014 в 17:31 и находится в рубриках Медицинское обеспечение, Новости.

метки: медицина