Лечение заболеваний суставов
Подагрой (П) страдает не менее 1-3% взрослого населения. За последние 5 лет увеличилось количество больных реактивными артритами (РеА) на 16,7%, остеоартрозом (ОА) в 1,5 раза. Такой большой статистический разброс и рост патологии суставов объясняется трудностями диагностики и лечения большинства заболеваний, особенно на ранних стадиях. В связи с этим, каждому практикующему врачу необходимо знать принципы лечения основных заболеваний суставов (РА, ОА, П, РеА).
Существуют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения ЗС. Остановимся подробнее на фармакотерапии основных ЗС. В настоящее время во всем мире наиболее часто используемыми фармакологическими средствами являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим эффектом.
Основное фармакологическое действие НПВП связано с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) - фермента, ответственного за метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов (ПГ), простациклина и тромбоксана. Существуют две основные изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Уровень ЦОГ-2 значительно возрастает в очагах тканевого повреждения в ответ на выброс провоспалительных медиаторов и цитокинов. Блокаду ЦОГ-2 рассматривают как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности НПВП, а блокаду ЦОГ-1 - как причину развития нежелательных эффектов. Поэтому наиболее оптимальным считается назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикама, нимесулида) или высокоселективного ингибитора ЦОГ-2 - целекоксиба (последний не имеет существенного клинического преимущества перед мелоксикамом и нимесулидом, но значительно дороже их).
Осложнения НПВП:
Осложнения со стороны ЖКТ: НПВП - гастропатия (диспепсия, боли, эрозии, язвы, кровотечения, перфорация).
Поражение почек: АГ, нарушение функции почек, некроз сосочков почек, интерстициальный нефрит.
Гиперчувствительность: крапивница, бронхиальная астма, анафилаксия.
Кожные проявления: неспецифическая сыпь, зуд.
Поражение ЦНС: головные боли, головокружение, депрессия, деперсонализация.
Поражение печени: повышение АСТ, АЛТ, лекарственный гепатит (редко).
Гематологические нарушения (редко): агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия.
Принципы назначения НПВП: применять во время или после еды в возможно меньших дозах, не комбинировать НПВП друг с другом, синхронизировать их назначение с ритмом клинической активности, прогнозировать побочные эффекты (группа риска: возраст старше 60 лет, патология ЖКТ в анамнезе, назначение высоких доз НПВП, сочетание с ГКС), использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2; при высоком риске использовать мизопростол (сайтотек), при невозможности - омепрозол. При поражении ЖКТ назначают антациды, блокаторы протонной помпы; переходят на ректальную форму НПВП.
Таблица 1
Классификация НПВП
|
Препарат |
Дозы (мг/сут) |
Кратность приема |
|
Ацетилсалициловая кислота |
500-1000 |
3-4 |
|
Диклофенак (вольтарен, ортофен) |
75-150 |
2-3 |
|
Кеторолак (кетанов) |
15-150 |
4 |
|
Ибупрофен (бруфен) |
1200-2400 |
3-6 |
|
Кетопрофен (кетонал) |
100-400 |
3-4 |
|
Напроксен |
250-1500 |
2 |
|
Флурбипрофен (флугалин) |
100-300 |
2-3 |
|
Индометацин (метиндол) |
50-200 |
2-4 |
|
Сулиндак (клинорил) |
300-400 |
2 |
|
Пироксикам |
20-40 |
1 |
|
Лорноксикам (ксефокам) |
8-16 |
2 |
|
Фенилбутазон (бутадион) |
200-800 |
1-4 |
|
Мелоксикам (мовалис) |
7,5-15 |
1 |
|
Нимесулид (нимесулид, найз) |
100-200 |
2 |
|
Целекоксиб (целебрекс) |
200-400 |
2 |
Таблица 2
КГС для внутрисуставного введения
|
КГС длительного действия: Бетаметазона фосфат, дипропионат (дипроспан) |
7 мг амп |
Комбинированный препарат (быстро и медленно растворимые соли). Вводится периартикулярно |
Глюкокортикостероиды (ГКС). При ЗС с высокой степенью активности воспалительных проявлений применяют все варианты терапии ГКС, используют локальное введение (внутрисуставно), местное (мази, аэрозоль), системное действие (чаще - терапия в низких дозах, альтернирующая, реже, например, при суставно-висцеральной форме РА - в средних и высоких дозах, в сочетании с цитостатиками). Дозы ГКС (мг/сут в пересчете на преднизолон) подразделяют на низкие (< 7,5), средние (7,5-30), высокие (30-100), пульс-терапию (> 250). Для лечения ЗС почти всегда используют ГКС короткого действия - преднизолон и метилпреднизолон.
Побочные действия ГКС обусловлены: гиперкортицизмом (лекарственный синдром Иценко-Кушинга), подавлением активности собственной (эндогенной) гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, синдромом отмены (механизм неясен).
Гиперкортицизмом обусловлены следующие осложнения:
- эндокринно-метаболические: ожирение, лунообразное лицо, угри, гирсутизм или вирилизация, импотенция, нарушение менструального цикла, гипергликемия, потеря калия и задержка натрия, гиперлипидемия, жировая дистрофия печени, замедление роста у детей;
- скелетно-мышечные: системный остеопороз, аваскулярные некрозы костей, миопатия;
- желудочно-кишечные: язва желудка и кишечника, панкреатит;
- сердечно-сосудистые: А Г, дистрофия миокарда;
- нервно-психические: нарушения настроения, психоз, судороги, доброкачественная внутричерепная гипертензия;
- кожные: эритема лица, истончение и ранимость кожи, экхимозы, стрии, панникулит, замедленное заживление ран;
- глазные: задняя подкапсулярная катаракта, повышение ВГД, экзофтальм;
- иммунологические: учащение и утяжеление инфекций.
Во избежание синдрома отмены (анорексия, тошнота, заторможенность, генерализованные боли в костях и мышцах, общая слабость) снижение дозы ГКС проводят медленно (на 1,25-2,5 мг преднизолона в 1-3 нед при отсутствии признаков обострения заболевания).
Патогенетические медленнодействующие (базисные) препараты различных классов (применяются при РА, псориатической артропатии):
- цитостатики (метотрексат, азатиоприн, циклофосфан).
- препараты золота (кризанол, тауредон) - утратили свое значение,
- сульфасалазин, салазопиридазин,
- препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин - делагил, гидроксихлорохин - плаквенил),
- D-пеницилламин (купренил),
- циклоспорин (циклоспорин А, сандиммун, неорал),
- лефлуномид (арава),
- биологические препараты (инфликсимаб - ремикейд, адалимумаб, ритуксимаб - мабтера),
- микофенолата мафетил - иммунодепрессант.
Локальная терапия РА, ОА: внутрисуставно дипроспан по 0,5-1 мл, метипред по 5-40 мг, кеналог-40, депо-медрол 1 раз в 2-4 недели по 20-80 мг; аппликации с ДМСО (димексидом) изолированно или в сочетании дипроспаном, НПВП и др.
Среди противоартрозных препаратов (для лечения ОА) выделяют группу средств, модифицирующих структуру болезни (хотя до настоящего времени ни для одного препарата не подтверждено истинное хондропротективное действие у человека) и симптоматические препараты замедленного действия. К ним относят: хондроитин сульфат натрия (структум), гликозаминогликаны: гиалуроновая кислота (сульфат - ДОНА), артрон (мукосат); гиалган (внутрисуставно), АРТРО, алфлутоп, симвиск (остенил), виартрил-S (перорально), глюкозамина сульфат, пиаскледин (соединения авокадо/соя).
Антигиперурикемические средства предотвращают рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений неконтролируемой гиперурикемии, их не назначают во время острой атаки артрита.
Аллопуринол назначают при хроническом подагрическом артрите, частых атаках острого артрита при П, образовании тофусов, нефролитиазе (в том числе - с почечной недостаточностью), гиперурикемии > 0,78 ммоль/л у мужчин и > 600 ммоль/л у женщин. Урикозурические препараты (сульфинпиразон) можно назначать при нормальной клубочковой фильтрации, как альтернативу аллопуринолу. Колхицин в настоящее время может применяться для лечения острого подагрического артрита только при противопоказаниях к назначению НПВП (в связи с риском тяжелых побочных эффектов).
В лечении РеА (мочеполовой и постэнтероко-литической форм) наряду с НПВП, которые считают препаратами первой линии, важная роль отводится длительной антибактериальной терапии (около 4 недель), что объясняют внутриклеточным персистированием триггерных микроорганизмов и наличием их устойчивых штаммов.
АБ терапии урогенитального хламидиоза:
Препараты выбора:
Макролиды: азитромицин 0,5-1,0 г/сут или рокситромицин 0,3/сут, кларитромицин 0,5 г/сут; тетрациклины: доксициклин 0,3 г/сут.
Альтернативные препараты: фторхинолоны (менее эффективны в отношении C.trachomatis): ципрофлоксацин 1,5 г/сут, офлоксацин 0,6 г, ломефлоксацин 0,8 г/сут, пефлоксацин 0,8 г/сут.
Немедикаментозные методы лечения:
- лечебная физкультура;
- физиолечение (УФО, фонофорез, магнитотерапия), лазеротерапия, бальнеолечение (парафино- и озотокеритолечение);
- ортопедические приспособления для стабилизации, разгрузки, коррекции осей, защиты суставов или сегментов опорно-двигательной системы (ортезы), ортопедическая обувь;
- экстракорпоральная терапия (плазмаферез, цитоферез, гемосорбция);
- лечебная артроскопия (артроскопическая синовэктомия) - показана при хронических синовитах, не восприимчивых к медикаментозному лечению 6 мес. и более.
Хирургические методы (синовэктомия, эндопротезирование крупных суставов, артродез, артропластика).
Литература
1. Клиническая ревматология / Под ред. В.И. Мазурова. - С-Пб.: ФОЛИАНТ. - 2005.
2. Ревматические болезни / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. - М.: Мед. - 1997.
3. Ревматология. Национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008.
4. Клиническая диагностика болезней суставов / Майкл Доэрти, Джон Доэрти. - Минск: Тивали. - 1993.
5. Насонова В.А., Бунчук Н.В. (ред.) Избранные лекции по клинической ревматологии. - М.: Медицина, 2001. - С. 197-203.
6. Фаломеева О.М., Эрдес Ш.Ф., Насонова В.А. // Тер. арх. - 2005. - N 5. - С. 18-22.
7. Хитров Н.А. // Тер. арх. - 2005. - N 12. - С. 59-64.
8. Ethgen O., Reginster J.-Y. Degenerative musculoskeletal disease. Ann. Rheum. Dis. 2004; 63: 1-3.
9. Houpt G., McMillan R. Effect of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain of osteoarthritis of the knee. J. Rheumatol. 1999; 26: 2423-2430.
Н.Ю. Павлова,
"Врач скорой помощи", N 3, март 2011 г.
Другие новости и статьи
Исполнение требований исполнительных документов о восстановлении на военной службе »
Запись создана: Четверг, 18 Август 2011 в 15:30 и находится в рубриках Медицинское обеспечение, Новости, Современность.
метки: медицина, лечение, сустав
Темы Обозника:
COVID-19 В.В. Головинский ВМФ Первая мировая война Р.А. Дорофеев Россия СССР Транспорт Шойгу армия архив война вооружение выплаты горючее денежное довольствие деньги жилье защита здоровье имущество история квартиры коррупция медикаменты медицина минобороны наука обеспечение обмундирование оборона образование обучение оружие охрана патриотизм пенсии подготовка помощь право призыв продовольствие расквартирование реформа русь сердюков служба спецоперация сталин строительство управление финансы флот эвакуация экономика