Лечение заболеваний суставов
Подагрой (П) страдает не менее 1-3% взрослого населения. За последние 5 лет увеличилось количество больных реактивными артритами (РеА) на 16,7%, остеоартрозом (ОА) в 1,5 раза. Такой большой статистический разброс и рост патологии суставов объясняется трудностями диагностики и лечения большинства заболеваний, особенно на ранних стадиях. В связи с этим, каждому практикующему врачу необходимо знать принципы лечения основных заболеваний суставов (РА, ОА, П, РеА).
Существуют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения ЗС. Остановимся подробнее на фармакотерапии основных ЗС. В настоящее время во всем мире наиболее часто используемыми фармакологическими средствами являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим эффектом.
Основное фармакологическое действие НПВП связано с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) - фермента, ответственного за метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов (ПГ), простациклина и тромбоксана. Существуют две основные изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Уровень ЦОГ-2 значительно возрастает в очагах тканевого повреждения в ответ на выброс провоспалительных медиаторов и цитокинов. Блокаду ЦОГ-2 рассматривают как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности НПВП, а блокаду ЦОГ-1 - как причину развития нежелательных эффектов. Поэтому наиболее оптимальным считается назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикама, нимесулида) или высокоселективного ингибитора ЦОГ-2 - целекоксиба (последний не имеет существенного клинического преимущества перед мелоксикамом и нимесулидом, но значительно дороже их).
Осложнения НПВП:
Осложнения со стороны ЖКТ: НПВП - гастропатия (диспепсия, боли, эрозии, язвы, кровотечения, перфорация).
Поражение почек: АГ, нарушение функции почек, некроз сосочков почек, интерстициальный нефрит.
Гиперчувствительность: крапивница, бронхиальная астма, анафилаксия.
Кожные проявления: неспецифическая сыпь, зуд.
Поражение ЦНС: головные боли, головокружение, депрессия, деперсонализация.
Поражение печени: повышение АСТ, АЛТ, лекарственный гепатит (редко).
Гематологические нарушения (редко): агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия.
Принципы назначения НПВП: применять во время или после еды в возможно меньших дозах, не комбинировать НПВП друг с другом, синхронизировать их назначение с ритмом клинической активности, прогнозировать побочные эффекты (группа риска: возраст старше 60 лет, патология ЖКТ в анамнезе, назначение высоких доз НПВП, сочетание с ГКС), использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2; при высоком риске использовать мизопростол (сайтотек), при невозможности - омепрозол. При поражении ЖКТ назначают антациды, блокаторы протонной помпы; переходят на ректальную форму НПВП.
Таблица 1
Классификация НПВП
|
Препарат |
Дозы (мг/сут) |
Кратность приема |
|
Ацетилсалициловая кислота |
500-1000 |
3-4 |
|
Диклофенак (вольтарен, ортофен) |
75-150 |
2-3 |
|
Кеторолак (кетанов) |
15-150 |
4 |
|
Ибупрофен (бруфен) |
1200-2400 |
3-6 |
|
Кетопрофен (кетонал) |
100-400 |
3-4 |
|
Напроксен |
250-1500 |
2 |
|
Флурбипрофен (флугалин) |
100-300 |
2-3 |
|
Индометацин (метиндол) |
50-200 |
2-4 |
|
Сулиндак (клинорил) |
300-400 |
2 |
|
Пироксикам |
20-40 |
1 |
|
Лорноксикам (ксефокам) |
8-16 |
2 |
|
Фенилбутазон (бутадион) |
200-800 |
1-4 |
|
Мелоксикам (мовалис) |
7,5-15 |
1 |
|
Нимесулид (нимесулид, найз) |
100-200 |
2 |
|
Целекоксиб (целебрекс) |
200-400 |
2 |
Таблица 2
КГС для внутрисуставного введения
|
КГС длительного действия: Бетаметазона фосфат, дипропионат (дипроспан) |
7 мг амп |
Комбинированный препарат (быстро и медленно растворимые соли). Вводится периартикулярно |
Глюкокортикостероиды (ГКС). При ЗС с высокой степенью активности воспалительных проявлений применяют все варианты терапии ГКС, используют локальное введение (внутрисуставно), местное (мази, аэрозоль), системное действие (чаще - терапия в низких дозах, альтернирующая, реже, например, при суставно-висцеральной форме РА - в средних и высоких дозах, в сочетании с цитостатиками). Дозы ГКС (мг/сут в пересчете на преднизолон) подразделяют на низкие (< 7,5), средние (7,5-30), высокие (30-100), пульс-терапию (> 250). Для лечения ЗС почти всегда используют ГКС короткого действия - преднизолон и метилпреднизолон.
Побочные действия ГКС обусловлены: гиперкортицизмом (лекарственный синдром Иценко-Кушинга), подавлением активности собственной (эндогенной) гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, синдромом отмены (механизм неясен).
Гиперкортицизмом обусловлены следующие осложнения:
- эндокринно-метаболические: ожирение, лунообразное лицо, угри, гирсутизм или вирилизация, импотенция, нарушение менструального цикла, гипергликемия, потеря калия и задержка натрия, гиперлипидемия, жировая дистрофия печени, замедление роста у детей;
- скелетно-мышечные: системный остеопороз, аваскулярные некрозы костей, миопатия;
- желудочно-кишечные: язва желудка и кишечника, панкреатит;
- сердечно-сосудистые: А Г, дистрофия миокарда;
- нервно-психические: нарушения настроения, психоз, судороги, доброкачественная внутричерепная гипертензия;
- кожные: эритема лица, истончение и ранимость кожи, экхимозы, стрии, панникулит, замедленное заживление ран;
- глазные: задняя подкапсулярная катаракта, повышение ВГД, экзофтальм;
- иммунологические: учащение и утяжеление инфекций.
Во избежание синдрома отмены (анорексия, тошнота, заторможенность, генерализованные боли в костях и мышцах, общая слабость) снижение дозы ГКС проводят медленно (на 1,25-2,5 мг преднизолона в 1-3 нед при отсутствии признаков обострения заболевания).
Патогенетические медленнодействующие (базисные) препараты различных классов (применяются при РА, псориатической артропатии):
- цитостатики (метотрексат, азатиоприн, циклофосфан).
- препараты золота (кризанол, тауредон) - утратили свое значение,
- сульфасалазин, салазопиридазин,
- препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин - делагил, гидроксихлорохин - плаквенил),
- D-пеницилламин (купренил),
- циклоспорин (циклоспорин А, сандиммун, неорал),
- лефлуномид (арава),
- биологические препараты (инфликсимаб - ремикейд, адалимумаб, ритуксимаб - мабтера),
- микофенолата мафетил - иммунодепрессант.
Локальная терапия РА, ОА: внутрисуставно дипроспан по 0,5-1 мл, метипред по 5-40 мг, кеналог-40, депо-медрол 1 раз в 2-4 недели по 20-80 мг; аппликации с ДМСО (димексидом) изолированно или в сочетании дипроспаном, НПВП и др.
Среди противоартрозных препаратов (для лечения ОА) выделяют группу средств, модифицирующих структуру болезни (хотя до настоящего времени ни для одного препарата не подтверждено истинное хондропротективное действие у человека) и симптоматические препараты замедленного действия. К ним относят: хондроитин сульфат натрия (структум), гликозаминогликаны: гиалуроновая кислота (сульфат - ДОНА), артрон (мукосат); гиалган (внутрисуставно), АРТРО, алфлутоп, симвиск (остенил), виартрил-S (перорально), глюкозамина сульфат, пиаскледин (соединения авокадо/соя).
Антигиперурикемические средства предотвращают рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений неконтролируемой гиперурикемии, их не назначают во время острой атаки артрита.
Аллопуринол назначают при хроническом подагрическом артрите, частых атаках острого артрита при П, образовании тофусов, нефролитиазе (в том числе - с почечной недостаточностью), гиперурикемии > 0,78 ммоль/л у мужчин и > 600 ммоль/л у женщин. Урикозурические препараты (сульфинпиразон) можно назначать при нормальной клубочковой фильтрации, как альтернативу аллопуринолу. Колхицин в настоящее время может применяться для лечения острого подагрического артрита только при противопоказаниях к назначению НПВП (в связи с риском тяжелых побочных эффектов).
В лечении РеА (мочеполовой и постэнтероко-литической форм) наряду с НПВП, которые считают препаратами первой линии, важная роль отводится длительной антибактериальной терапии (около 4 недель), что объясняют внутриклеточным персистированием триггерных микроорганизмов и наличием их устойчивых штаммов.
АБ терапии урогенитального хламидиоза:
Препараты выбора:
Макролиды: азитромицин 0,5-1,0 г/сут или рокситромицин 0,3/сут, кларитромицин 0,5 г/сут; тетрациклины: доксициклин 0,3 г/сут.
Альтернативные препараты: фторхинолоны (менее эффективны в отношении C.trachomatis): ципрофлоксацин 1,5 г/сут, офлоксацин 0,6 г, ломефлоксацин 0,8 г/сут, пефлоксацин 0,8 г/сут.
Немедикаментозные методы лечения:
- лечебная физкультура;
- физиолечение (УФО, фонофорез, магнитотерапия), лазеротерапия, бальнеолечение (парафино- и озотокеритолечение);
- ортопедические приспособления для стабилизации, разгрузки, коррекции осей, защиты суставов или сегментов опорно-двигательной системы (ортезы), ортопедическая обувь;
- экстракорпоральная терапия (плазмаферез, цитоферез, гемосорбция);
- лечебная артроскопия (артроскопическая синовэктомия) - показана при хронических синовитах, не восприимчивых к медикаментозному лечению 6 мес. и более.
Хирургические методы (синовэктомия, эндопротезирование крупных суставов, артродез, артропластика).
Литература
1. Клиническая ревматология / Под ред. В.И. Мазурова. - С-Пб.: ФОЛИАНТ. - 2005.
2. Ревматические болезни / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. - М.: Мед. - 1997.
3. Ревматология. Национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008.
4. Клиническая диагностика болезней суставов / Майкл Доэрти, Джон Доэрти. - Минск: Тивали. - 1993.
5. Насонова В.А., Бунчук Н.В. (ред.) Избранные лекции по клинической ревматологии. - М.: Медицина, 2001. - С. 197-203.
6. Фаломеева О.М., Эрдес Ш.Ф., Насонова В.А. // Тер. арх. - 2005. - N 5. - С. 18-22.
7. Хитров Н.А. // Тер. арх. - 2005. - N 12. - С. 59-64.
8. Ethgen O., Reginster J.-Y. Degenerative musculoskeletal disease. Ann. Rheum. Dis. 2004; 63: 1-3.
9. Houpt G., McMillan R. Effect of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain of osteoarthritis of the knee. J. Rheumatol. 1999; 26: 2423-2430.
Н.Ю. Павлова,
"Врач скорой помощи", N 3, март 2011 г.